Nutrición

EL Papel de los Prebióticos en el tratamiento del Síndrome de Instestino Irritable

El efecto de los trans-galactooligosacáridos sobre las bifidobacterias intestinales resulta beneficioso en el tratamiento del síndrome de intestino irritable.

 

Digestivo

ntroducción

Una de las alteraciones gastrointestinales más frecuentes es el síndrome de intestino irritable (SII), con una prevalencia de hasta el 20% en la población general. Es una entidad crónica que genera un deterioro en la calidad de vida relacionada a la salud, y un alto costo en el sistema sanitario. Actualmente existe un interés creciente en el papel de la interacción entre la microflora y la mucosa intestinales respecto del proceso inmunitario e inflamatorio que contribuiría a una disfunción entérica neuromuscular. Los sucesos que han sugerido esta interacción son la aparición de SII luego de una gastroenteritis bacteriana, la presencia de inflamación mucosa de bajo grado, la hiperplasia de células endocrinas intestinales, la fermentación anormal y la evidencia de sobrecrecimiento bacteriano.
Los probióticos se definen como microorganismos vivos que le producen un beneficio significativo a su hospedero. Los primeros estudios sobre el papel de los probióticos en el tratamiento del SII arrojaron resultados controvertidos debido a diferencias metodológicas y a la variabilidad de las cepas, lo que generó escepticismo respecto de estas terapias. Un estudio reciente con Bifidobacterium infantis 35624 logró un alivio sintomático y de la relación proinflamatoria Th-1 IL-10/IL-12; esto no sucedió conLactobacillus salivarius UC4331. Siguieron luego otros estudios con B. infantis y B. animalis DN-173010 con resultados similares. La desventaja de los probióticos es que se degradan en el tracto digestivo y la necesidad de controles estrictos de calidad en los procesos de producción y posproducción. Los prebióticos, en cambio, son componentes alimentarios no digeribles que benefician al hospedero al estimular el crecimiento y la actividad de las bacterias colónicas propias, generando cambios positivos sobre la microflora intestinal. A partir de estos hallazgos se ha sintetizado un nuevo prebiótico, una mezcla de trans-galactooligosacáridos (B-GOS), cuya capacidad de actuar como bifidogénico se ha confirmado recientemente en seres humanos sanos.
En este artículo se informan los resultados de un estudio piloto que investigó la eficacia de los prebióticos en el tratamiento del SII.

Pacientes y métodos
Los participantes se seleccionaron entre los pacientes del Central Middlesex Hospital y por publicidad directa en el Irritable Bowel Syndrome Network. Los sujetos seleccionados cumplían con los criterios diagnósticos Roma II y tenían entre 18 y 80 años. Los criterios de exclusión fueron los antecedentes de alteraciones funcionales del tracto digestivo superior con tratamientos irregulares en los 3 meses previos; anormalidades hematológicas y bioquímicas; hallazgos anormales en estudios de colon por enema o colonoscopia realizados en los 5 años previos, y la ingesta de productos con prebióticos o probióticos en las 2 semanas anteriores al inicio de la investigación.
El estudio fue unicéntrico, de grupos paralelos, a simple ciego, aleatorizado, transversal y controlado con placebo. De acuerdo con los antecedentes y síntomas referidos, los participantes se agruparon en SII con predominio de diarrea (SII-D), de constipación (SII-C) o alternancia entre ambos (SII-A). Se los sometió a una evaluación subjetiva global (ESG) y a las 2 semanas se los revaluó para confirmar la estabilidad de los síntomas. Luego se los asignó a uno de tres tratamientos consistentes en 2 ciclos de 4 semanas de terapéutica con un período de 2 semanas de reposo farmacológico entre ellos. En el primero, los pacientes debían ingerir diariamente antes del desayuno una bebida con 3.5 g o 7 g de placebo; en el segundo (luego del reposo farmacológico) debían ingerir de la misma manera bebidas con 3.5 g o 7.5 g de B-GOS o 7 g de placebo. Cada semana se contactaba a los participantes telefónicamente para evaluar los síntomas y registrar la ESG, el alivio y la adhesión al tratamiento. La mezcla de galactooligosacáridos utilizada era producto de la actividad de las galactosiltransferasas de B. bifidum NCIMB41171 sobre lactosa y su presentación en polvo debía reconstituirse al momento de la ingesta; las propiedades bifidogénicas de los B-GOS han sido establecidas con dosis de 3.5 g y 7 g, de allí la elección de ellas para este trabajo.
Se registró la frecuencia diaria de las defecaciones y su consistencia de acuerdo con una escala de 7 puntos y con la Bristol stool scale. Se evaluaron 3 grupos principales de síntomas de SII: dolor o molestias abdominales, distensión y dificultad evacuatoria (esfuerzo, tenesmo o urgencia). A cada uno se le asignó un puntaje máximo de 7 (escala de Likert), además de un puntaje máximo de 21 para la evaluación de la combinación. La ESG se definió como sigue: 1 = alivio completo, 2 = alivio considerable, 3 = algo de alivio, 4 = sin cambios y 5 = empeoramiento. Se obtuvieron muestras de materia fecal para analizar la flora bacteriana al inicio del estudio, al final de ambos ciclos de tratamiento y durante el período de reposo farmacológico. El impacto de los síntomas de SII en la vida diaria se evaluó por medio de un cuestionario específico (IBS-36); la ansiedad y la depresión, a través de la escala Hospital Anxiety and Depression (HAD), donde un puntaje > 11 señalaba ansiedad o depresión clínicamente significativas, en cada ciclo del estudio. Se cuantificó también la ingesta durante 5 días de cada ciclo, la cual incluyó fibras solubles y no solubles. Se informaron todos los eventos adversos (EA), analizándose su duración, gravedad, posible relación con el tratamiento e intervenciones realizadas.

Resultados
De los 60 participantes incluidos en el estudio, 44 lo completaron. De estos últimos, 28 eran mujeres; el predominio femenino se mantuvo en todos los grupos de tratamiento. La edad promedio era de 54 años (entre 20 y 79). Veintitrés pacientes (52%) tenían SII-D; 9 (21%), SII-C y 12 (27%), SII-A. De los 23 participantes con SII-D, 16 fueron asignados a recibir prebiótico luego del placebo (n = 8, 3.5 g; n = 8, 7 g); de los 9 con SII-C, 7 recibieron prebiótico (n = 4, 3.5g; n = 3, 7g); de los 12 con SII-A, 7 recibieron el prebiótico (n = 4, 3.5 g; n = 3, 7g); todos los restantes continuaron ingiriendo placebo.
El recuento total e individual de grupos bacterianos fecales se realizó mediante FISH (técnica basada en el uso de sondas de ADN marcadas con una sustancia fluorescente); no se hallaron diferencias en el número de bacterias de ningún grupo al inicio de los tratamientos con prebiótico o placebo. Salvo una excepción, los participantes que recibieron placebo en los dos ciclos de tratamiento que presentaron proporciones menores de Eubacterium rectale/C. coccoides (p < 0.05) al inicio del segundo ciclo respecto del primerolas proporciones de los distintos grupos fueron similares al inicio de ambos tratamientos.
Las 4 semanas de tratamiento con placebo no modificaron la proporción de bacterias en ninguno de los grupos evaluados. En cambio, el tratamiento con prebiótico resultó en proporciones significativamente mayores de Bifidobacterium spp. (p < 0.05 y p < 0.001, para 3.5 g y 7 g respectivamente). Hubo proporciones significativamente menores del subgrupo histolyticum de Clostridium perfringens (p < 0.05) y de Bacteroides/Prevotella spp. (p < 0.005) luego de recibir 7 g/d de prebiótico, y mayor proporción de E. rectale/C. coccoides (p < 0.005) luego de 3.5 g/d de prebiótico.
El tratamiento con prebiótico en comparación con placebo presentó un efecto sustancial en las proporciones relativas de Bifidobacterium spp., tanto con 3.5 g/d (p < 0.005) como con 7 g/d (p < 0.001), efecto que fue mayor con la dosis más alta. Esta dosis también logró reducir la proporción del subgrupo histolyticum de C. perfringens y Bacteroides-Prevotella spp. (p < 0.05 en ambos casos) frente a placebo y una mayor proporción de E. rectale/C. coccoides spp. frente a la dosis de 3.5 g/d (p < 0.05).
Los parámetros clínicos y psicológicos al inicio del estudio eran similares en todos los participantes. En los del grupo placebo/prebiótico 3.5 g, el tratamiento con placebo mejoró significativamente la consistencia de la materia fecal (p < 0.05) y el dolor abdominal (p < 0.05). En los que recibieron placebo/prebiótico 7 g, hubo mejoría en la flatulencia (p < 0.05). En el grupo tratado con 3.5 g/d de prebiótico se observaron cambios significativos en la consistencia fecal (p < 0.05), flatulencia (p < 0.05), distensión (p < 0.05), y en la escalas de Likert compuesta (p < 0.05) y en la ESG (p < 0.05). El grupo tratado con 7 g /día de prebiótico presentó una mejoría importante en la ESG (p < 0.05) y en los puntajes de HAD (p < 0.05).
En comparación con placebo, la ingesta de 3.5 g/d de prebiótico influyó más sobre la flatulencia (p < 0.05), la distensión (p < 0.05), la escala de Likert compuesta (p < 0.05) y la ESG (p < 0.05). La ingesta de 7 g/d tuvo mayor efecto sobre la escala de Likert compuesta (p < 0.05), los puntajes de ansiedad (p < 0.05) y calidad de vida (p < 0.05), comparada con placebo.
La ingesta de fibras se mantuvo sin cambios a lo largo del estudio.
Tres pacientes refirieron EA: aumento moderado de la gravedad de la diarrea (1 con SII-D) con la dosis de 3.5 g de prebiótico (se retiró del estudio); náuseas leves que duraron alrededor de 2 días (1 paciente con 7 g de placebo y 1 con 3.5 g de prebiótico).

Discusión
Los autores presentan éste como el primer estudio sobre el efecto del tratamiento del SII con prebióticos. Consideran demostrado que el beneficio de la salud intestinal se relaciona selectivamente con el género Bifidobacterium; de hecho existen 3 trabajos que demuestran su potencial terapéutico en el SII. Las cepas investigadas no sólo aliviaron los síntomas intestinales, sino que además aportaron información acerca de su efecto antiinflamatorio (en el caso de B. infantis). Otro estudio reciente con leche fermentada con B. animalis mejoró la calidad de vida relacionada con la salud.
Los prebióticos administrados por vía oral se han asociado con efectos inmunomoduladores sobre parámetros de la inmunidad innata y específica en modelos con animales o in vitro. Este efecto inmunomodulador fue adjudicado a la microflora intestinal, por su acción fermentativa, aunque se ha señalado que los prebióticos podrían unirse con receptores de las células inmunes en una interacción directa con el hospedero. El estudio aquí presentado demostró que los prebióticos, en las 2 dosis utilizadas, aumentaron los efectos de las bifidobacterias en los pacientes con SII, llevando sus niveles a los de seres humanos sanos. La dosis de 3.5 g/d aumentó la cantidad de E. rectale/C. coccoides y la de 7 g/d la del subgrupo histolyticum de C. perfringens y redujo la de Bacteroides-Prevotella spp. Aún es motivo de controversia si el SII se acompaña de variaciones cualitativas o cuantitativas de la flora bacteriana del colon; esto podrá aclararse con la utilización de técnicas más avanzadas para su detección y determinación, como la usada en este trabajo.
El tratamiento con prebióticos provocó cambios cualitativos de la flora fecal que se asociaron con variaciones sustanciales en la consistencia de la materia fecal, flatulencia, puntajes compuestos (dolor abdominal/molestia abdominal, distensión, dificultades evacuatorias) y en la ESG de los pacientes. La reducción en la frecuencia de flatulencia podría relacionarse con la mayor carga de bifidobacterias, que no son formadoras de gas. El grupo con SII-D fue el único que exhibió niveles clínicamente significativos de ansiedad que mejoraron sustancialmente con la ingesta de 7 g/d de prebiótico.
Los autores consideran que, en base a los resultados presentados, la dosis de 7 g/d de prebiótico tendría mayor efecto sobre la microflora fecal; desde el aspecto clínico, fue más eficaz la de 3.5 g/d, aunque ambas resultaron beneficiosas. Esta diferencia no tiene una explicación clara.
Con ambas dosis hubo buena tolerancia y no se informaron EA por parte de los pacientes. Los autores reconocen que este trabajo no aporta datos acerca de la duración que debería tener el tratamiento o cuánto se mantienen las alteraciones bacteriológicas luego de su interrupción. El período de reposo farmacológico se instauró por el conocido efecto residual de los prebióticos.
El SII es una entidad extremadamente frecuente, con la capacidad de deteriorar la calidad de vida, y su tratamiento suele ser problemático, en especial luego del retiro del mercado de productos activadores de receptores.
Los resultados de este trabajo subrayan la necesidad de más estudios multicéntricos, aleatorizados, controlados, con un amplio número de participantes para evaluar más fehacientemente la eficacia del tratamiento con prebióticos en el SII, aunque respaldan el concepto de que las intervenciones dietarias sobre la microflora intestinal representan un gran avance terapéutico.

Alimentary Pharmacology & Therapeutics 29(5):508-518 Mar, 2009
Autores:
Silk DBA, Davis A, Gibson GR
Institución/es participante/s en la investigación:
Imperial College Healthcare NHS Trust
Título original:
Clinical Trial: The Effects of a Trans-Galactooligosaccharide Prebiotic on Faecal Microbiota and Symptoms in Irritable Bowel Syndrome
Título en castellano:
Estudio Clínico: Los Efectos de un Prebiótico Trans-Galactooligosacárido sobre la Microflora Fecal y los Síntomas del Síndrome de Intestino Irritable

Comentario Crítico a cargo Dr. Cubrías.